醫(yī)?;鸨O(jiān)管不斷升級(jí),成效顯著。
本文對(duì)2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來的醫(yī)?;鸨O(jiān)管情況做一匯總分析。
自2018年開始打擊騙保至今年9月底,已累計(jì)追回醫(yī)保資金1118.43億元。
其中,2018年,國(guó)家醫(yī)保局成立當(dāng)年即追回醫(yī)保資金10.0779億元,2020~2021年,每年都超過200億元,分別追回223.1億元和234.2元。
其他年份追回的醫(yī)保資金也都超過百億,2019、2022、2023年分別追回115.6億元、188.4億元、186.5億元。
國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍在2024年醫(yī)?;鸨O(jiān)管趨勢(shì)交流會(huì)暨藍(lán)皮書發(fā)布會(huì)上表示,2024年1~9月,全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)?;?strong>160.6億元,同比增長(zhǎng)38.7%。
截至2023年底,全國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)已累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)371.9萬家次,累計(jì)查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)192.8萬家次。平均每年檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)74.4萬家次,查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)38.6萬家次。
其中,查處/檢查量占比平均值為51.8%,最低的是2019年,僅為32.4%,最高的是2020年,查處/檢查量占比高達(dá)64%。2021~2023年,查處/檢查量占比均在50%以上,分別為59%、52%和56%。
一、處罰機(jī)構(gòu)
截至2023年底,已累計(jì)行政處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)51798家,解除醫(yī)保協(xié)議24284家,移交司法機(jī)關(guān)2071家。平均每年行政處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)10360家、解除醫(yī)保協(xié)議4857家、移交司法機(jī)關(guān)414家。
其中,行政處罰最多的是2023年,行政處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過2萬家,達(dá)20586家。解除醫(yī)保協(xié)議最多的是2019年,解除6730家。移交司法機(jī)關(guān)最多的是2022年,將657家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)移交司法機(jī)關(guān)。
二、處罰個(gè)人
截至2023年底,累計(jì)處理違法違規(guī)參保人員17.7萬人,移交司法機(jī)關(guān)8458人。
其中,處理違法違規(guī)參保人員最多的是2021年,共處理了4.57萬人。移交司法機(jī)關(guān)最多的是2020年,移交司法機(jī)關(guān)2062人。
中國(guó)政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院婁宇教授團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì),2018~2022年,欺詐醫(yī)保基金刑事判決書及公開曝光案例共250份,涉及28個(gè)省份,南部省份:北部省份的比例約為3:2,可見,醫(yī)?;鹨?guī)模較大的區(qū)域案件較多。
其中,浙江省各級(jí)法院審理的醫(yī)?;鹌墼p案件最多,共39件,占了全國(guó)的約1/6(15.6%);
其次是四川,共27件,占比也超過了10%(10.8%);
河南(20件)、湖南(18件)和天津(16件)都在15件以上,分別占比8%、7.2%和6.4%。
上述5個(gè)省份占了全國(guó)案件總數(shù)的近一半(48%)。
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